Connexion
  • contact
    Contactez-nous
    Lundi-Vendredi: 9:00 — 18:00 Samedi: 10:00 — 17:00
    59 Avenue Abi Zamaa El Balaoui
    3100 Kairoua
    Tel: Tél: 77 288280 Fax: 77 288 244
    27 90 77 82

    Email: mariembahloul@yahoo.fr

Tél: 77 288280 Fax: 77 288 244
27 90 77 82

On a lu pour vous ; Clinical Applications of Hemolytic Markers in the Differential Diagnosis and Management of Hemolytic Anemia

1- INTRODUCTION :

Les anémies hémolytiques sont dues à la diminution de la demie vie des globules rouges et leur destruction, le terme englobe un large éventail de pathologies, de signes cliniques et d’étiologies : causes mécaniques, chimiques, auto-immunes, infectieuses….

L'AIHA peut être primaire ou secondaire aux syndromes lymphoprolifératifs, aux infections, à l'immunodéficience et aux néoplasies

La TCD est un examen clef pour les anémie hémolytiques auto-immunes.

Il permet de distinguer :

- les AIAH chaudes (~ 70% des cas, TCD positif pour IgG ou IgG + complément)

- Les AIAH mixtes (<10% des cas, TCD positif pour IgG et C, coexistence d'auto-anticorps chauds et d'agglutinines froides à titre élevé).

- Cependant, il existe de plus en plus de cas atypiques de classification difficile, principalement TCD-négatif, qui sont fréquemment sévères et réfractaires / récidivant après plusieurs lignes

- il existe des cas d’AIAH à IgM avec une activité thermique proche des températures physiologiques (IgM chaude), caractérisée par un taux de mortalité d'environ 20%

Plusieurs marqueurs d’hémolyse sont modifiés de façon différente dans les anémies hémolytiques, contribuant ainsi au diagnostic différentiel et à l'évaluation de l'efficacité du traitement :

1. Hémoglobine

La valeur d'hémoglobine au moment du diagnostic est directement corrélée au risque de décès et à l'exigence thérapeutique

Dans le diagnostic différentiel, un début aigu est plus fréquemment observé dans des formes hémolytiques auto-immunes impliquant l'activation du complément, IgG + C chaude, mixte, et proche des températures physiologiques et dans l'hémoglobinurie paroxystique nocturne.

En général, le taux de destruction des globules rouges est beaucoup plus élevé dans l'hémolyse intra-vasculaire, alors que la destruction des globules rouges dans l'hémolyse extravasculaire est 10 fois moins .

Dans l'AIHA, la réponse au traitement est habituellement définie comme «complète» pour Hb> 12 g / dL et la normalisation des marqueurs hémolytiques ou «partielle» pour les taux d'Hb> 10 g

]2. Réticulocytes

Les réticulocytes sont des précurseurs directs non nucléés des globules rouges, présentant un VGM plus élevé et un cytoplasme plus basophile dû aux traces d'ARN ribosomique. Ils représentent 1% des globules rouges périphériques

Les réticulocytes sont généralement augmentés dans l'hémolyse, cependant, la réticulocytose compensatoire peut être insuffisante ou absente en présence d'une atteinte concomitante de la moelle, carence en fer et vitamine, infections ou réaction auto-immune contre les précurseurs de la moelle osseuse. Cette dernière présente un intérêt particulier pour l'AIHA, où la réticulocytopénie est signalée chez 39% des enfants et environ 20% chez les adultes.

Par conséquent, les réticulocytes doivent être évalués en nombre absolu ou avec l'indice de réactivité de la moelle osseuse récemment proposé :BMRI=[taux de réticulocytes absolus du patient × (Hb du patient / Hb normale) Cet indice avec une valeur seuil <121 détermine l'hémolyse avec une réticulocytopénie concomitante

3. Schistocytes

Les schistocytes proviennent d'une fragmentation mécanique de RBC due à un obstacle dans les vaisseaux, comme : les caillots de fibrine, valve cardiaque artificielle mécanique, tout autre dispositif intra-vasculaire, microangiopathies thrombotiques, SHU , PTT, HELP syndrome Chez les individus en bonne santé, le nombre normal de schistocytes est inférieur à 0,5%. Un comptage de 3 à 10% est en faveur de purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP)

4. LDH : Lactate Dehydrogenase

La LDH est localisée dans le cytoplasme et distribué dans divers organes ( cœur, muscle, foie et cerveau). La LDH est physiologiquement mesurable dans le sérum en raison du renouvellement cellulaire physiologique. Dans les conditions hémolytiques, la LDH est : légèrement augmentée dans l'hémolyse extravasculaire et 4 à 5 fois les valeurs normales dans l'hémolyse intravasculaire, La LDH est utile pour évaluer la réponse au traitement, car son niveau diminue avec la réduction du taux hémolytique. 5. Haptoglobine

L'haptoglobine est une glycoprotéine synthétisée par le foie , migre au niveau des ?2globulines. elle possède des propriétés anti-oxydantes et agit comme un piège en liant de façon stable l'hémoglobine sérique libre. Les complexes résultants sont rapidement éliminés par le système réticuloendothélial via des récepteurs CD163, Après endocytose, le complexe haptoglobine-hémoglobine est dégradé par les lysosomes, ce qui entraîne une épuisement de l'haptoglobine . L'haptoglobine est significativement diminuée au cours de l'hémolyse intravasculaire, et extravasculaires où une faible liaison intravasculaire des RBC structurellement altérés échappe à la clairance réticuloendothéliale. Dans l'AIHA, l'haptoglobine représente le marqueur le plus sensible de l'hémolyse et elle est la dernière à se normaliser après la guérison, restant probablement diminuée même en présence de taux normaux d'Hb . L’haptoglobine est diminuée dans l'insuffisance hépatique, la malnutrition et l'hypohaptoglobinémie congénitale. D'autre part, l'haptoglobine augmente dans les maladies inflammatoires chez les fumeurs et dans le syndrome néphrotique, ce qui peut masquer l’hémolyse.

6. Bilirubine

La bilirubine dérive du catabolisme de l'hème, La bilirubine est un bon marqueur pour les hémolyses extravasculaires et dans une moindre mesure pour l'hémolyse intravasculaire, L'augmentation des taux de bilirubine peut donc être due à une augmentation du catabolisme de l'hémoglobine (résultant principalement d'une hyper-bilirubinémie non conjuguée) ou à une diminution de la clairance hépatique (Bili conjuguée). La bilirubine est un marqueur précoce de la réponse thérapeutique lorsqu'elle revient à la normale ou à moins de 10% des valeurs normales dans les 4 heures suivant l'arrêt de l'hémolyse

7. Ferritine

La ferritine est une protéine intracellulaire qui stocke le fer et le libère en cas de demande, agissant comme un tampon contre la carence en fer et la surcharge en fer.La ferritine est augmentée dans plusieurs états hémolytiques chroniques , Bien que le mécanisme précis conduisant à son augmentation n'a pas été étudié, on a émis l'hypothèse que le fer produit par l'érythropoïèse inefficace et l'hémolyse extravasculaire n'est pas facilement éliminé et que l'anémie elle-même est un puissant stimulus pour l'absorption du fer dans l'intestin. La ferritine augmente dans diverses maladies métaboliques et inflammatoires ( infections chroniques et aiguës, hépatites tumeurs). Ainsi, la coexistence de ces conditions avec l'hémolyse chronique peut donner lieu à des valeurs de ferritine particulièrement élevées.

2. Traitement des AIHA

La distinction entre AIHA chaude froides est fondamentale, car les deux formes ont des réponses tout à fait différentes aux traitements.

Pour les AIHA chaudes, les corticoïdes représentent la thérapie de première intention la prednisone orale est habituellement administrée à 1-1,5 mg / kg / jour pendant 1 à 3 semaines jusqu'à ce que l'hémoglobine> 10 g / dL puis diminue progressivement au cours d'une période pas plus courte De 4 à 6 mois. La méthylprednisolone intraveineuse pendant 10-14 jours peut être indiquée dans les cas très graves ou complexes tels que le syndrome d'Evans. Les corticoïdes peuvent donner une réponse chez 70-85% des patients, mais avec un taux de guérison estimé dans 20-30% seulement. Le traitement de deuxième intention :

- splénectomie (taux de réponse précoce de ~ 70% et taux présumé curatif dans 20% des cas mais associé au risque infectieux et thrombotique)

- rituximab, Environ 70-80% et une survie sans maladie de ~ 70% à un an et de 55% à deux ans)

- Les médicaments immunosuppresseurs classiques (tels que l'azathioprine, le cyclophosphamide et la cyclosporine) sont surtout utilisés comme agents épargnants des stéroïdes lorsque la splénectomie n'est pas possible et / ou le rituximab n'est pas disponible.

L'agglutination à froid :

les corticoïdes sont maintenant contre indiqués, car ils sont efficaces à des doses inacceptables et uniquement dans 14-35% des cas , la splénectomie est généralement infructueuse Rituximab est maintenant recommandé comme traitement de première ligne, étant efficace dans ~ 60% des cas (5-10% des réponses complètes), avec une durée de réponse de 1-2 ans Pour les cas réfractaires / récidivants, d'autres options sont le rituximab plus la fludarabine, le bortezomib et l'eculizumab, bien que d'autres études soient nécessaires pour confirmer leur efficacité.

© 2014 Labo Mariem Bahloule Powred by Sama Consulting, all rights reserved.